Unerwartetes Ereignis mit GyneFIX^Ⓡ melden

Name (der meldenden Ärztin/ des meldenden Arztes/)

Heutiges Datum

Datum des Vorfalls

Straße + Hausnummer

PLZ + Ort

Telefon

E-Mail

Name der Ärztin/ des Arztes, welche/r die Kupferkette GyneFix^® eingesetzt hat (falls abweichend)

LOT-Nr.

Patienteninformationen

Initialen oder Code der Patientin:

Geburtsdatum

Insertionsdatum

Datum erster Kontrolltermin nach Insertion

Datum letzter Kontrolltermin

Kinder

Ja Nein

Datum der letzten Geburt

Geburtsmodus der letzten Geburt

Form des Uterus

Normal Uterus arcuatus

Sonstige Uterusform

Welche Uterus-Sondenlänge wurde vor der GyneFIX^®-Insertion gemessen? (mm)

Welche Fundusdicke wurde vor der GyneFIX^®-Insertion gemessen?
(mm)

War der Knoten in der Mittellinie verankert?

Ja Nein Unbekannt

Hat die Patientin in den ersten 2 Monaten nach der Insertion Tampons benutzt?

Ja Nein Unbekannt

Hat die Patientin in den ersten 2 Monaten nach der Insertion eine Menstruationstasse benutzt?

Ja Nein Unbekannt

Hatte die Patientin innerhalb der ersten 14 Tagen nach der Insertion Geschlechtsverkehr?

Ja Nein Unbekannt

Hat die Patientin den Faden der GyneFIX nach dem Einsetzen berührt/ gepackt o. daran gezogen/ gezerrt ?

Ja Nein Unbekannt

Problemtyp

Expulsion (mehr als 6 Monate nach Insertionsdatum) Schwangerschaft Perforation Sonstige Beschwerden

Hinweis:
Kam es zu einem Verlust der GyneFIX^® innerhalb von 6 Monaten nach Insertion, dann ist dieses Ereignis von der Patientin selbst mit diesem Formular an uns zu melden.

Im Falle einer Perforation

Datum der Perforationsdiagnose:

Befand sich die Patientin zum Zeitpunkt des Ereignisses in der Stillzeit?

Ja Nein Unbekannt

Wie häufig hat Sie am Tag gestillt?

Wie viele mm betrug der Abstand zwischen der Serosa und dem Knoten unmittelbar nach der Insertion?

Welche Knoten-Insertions-Tiefe (mm) wurde unmittelbar nach der Insertion gemessen?

Wie viele mm betrug der Abstand zwischen der Serosa und dem Knoten zum Zeitpunkt des ersten Kontrolltermins?

Welche Knoten-Insertions-Tiefe (mm) wurde bei der ersten Nachuntersuchung gemessen?

Falls aufgetreten, beschreiben Sie bitte die Beschwerden der Patientin während und nach der Insertion

Andere Methode

Entfernungsdatum

Wünscht die Patientin eine erneute GyneFIX^Ⓡ-Insertion ?

Ja Nein Unbekannt

Folgendes Modell

Geplante neue Verhütungsmethode

Bitte stellen Sie uns folgende Dokumente zur Verfügung (Daten der Patientin entfernen):

Ultraschallbild(er) (Längs- und Querschnitt 2D oder Koronal 3D) unmittelbar nach Einsetzen des IUDs.

Röntgenbild der perforierten GyneFIX^®.

Operationsbericht(e) über die Entfernung.

Dokumente hier hochladen (Bitte Daten der Patientin entfernen)

Weitere Informationen/ Anmerkungen/ Fragen

Im Falle einer Schwangerschaft

Wie vielte Schwangerschaftswoche

Datum des Schwangerschaftsabbruchs

Ist die Kupferkette GyneFIX^Ⓡ noch insertiert?

Ja Nein Unbekannt

Falls nein, Entfernungsdatum

Wünscht die Patientin eine erneute GyneFIX^Ⓡ-Insertion (Modell: GyneFIX^Ⓡ 330)

Ja Nein Unbekannt

Folgendes Modell:

Geplante neue Verhütungsmethode

Bitte stellen Sie uns folgende Dokumente zur Verfügung (Daten der Patientin entfernen):

Ultraschallbild von der Schwangerschaft mit GyneFIX^® in situ..

Dokumente hier hochladen (Bitte Daten der Patientin entfernen)

Weitere Informationen/ Anmerkungen/ Fragen

Im Falle einer Expulsion

Datum der Expulsion

Befand sich die Patientin zum Zeitpunkt des Ereignisses in der Stillzeit?

Ja Nein Unbekannt

Wie häufig hat Sie am Tag gestillt?

Falls die Expulsion unbemerkt erfolgte, wurden eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, welche den Verlust der GyneFIX^® bestätigt

Ja Nein Unbekannt

Wie viele mm betrug der Abstand zwischen der Serosa und dem Knoten unmittelbar nach der Insertion?

Welche Knoten-Insertions-Tiefe (mm) wurde unmittelbar nach der Insertion gemessen?

Wie viele mm betrug der Abstand zwischen der Serosa und dem Knoten zum Zeitpunkt des ersten Kontrolltermins?

Welche Knoten-Insertions-Tiefe (mm) wurde bei der ersten Nachuntersuchung gemessen?

Falls aufgetreten, beschreiben Sie bitte die Beschwerden der Patientin während und nach der Insertion

Wünscht die Patientin eine erneute GyneFIX^Ⓡ-Insertion?

Ja Nein Unbekannt

Folgendes Modell

Geplante neue Verhütungsmethode

Bitte stellen Sie uns folgende Dokumente zur Verfügung (Daten der Patientin entfernen):

Ultraschallbild(er) (Längs- und Querschnitt 2D oder Koronal 3D) unmittelbar nach Einsetzen des IUDs.

Röntgenbild der perforierten GyneFIX^®.

Operationsbericht(e) über die Entfernung.

Dokumente hier hochladen (Bitte Daten der Patientin entfernen)

Weitere Informationen/ Anmerkungen/ Fragen

Sonstige Beschwerden

Vielen Dank

für Ihre Meldung und die uns zur Verfügung gestellten Informationen.

Wir bedauern das eingetretene unerwartete Ereignis mit GyneFIX^Ⓡ und werden diesen Fall nun bearbeiten.

Bei Fragen erreichen Sie uns unter 0711 219536-73 oder per E-Mail an info@gynlameda.de.

Herzliche Grüße,
GyneFIX^Ⓡ Deutschland
Gynlameda GmbH

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Vielen Dank

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